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fjguo
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戒菸藥物治療及Varenicline之臨床應用
分類:戒菸訊息
泡泡龍(fjguo) | 2008/11/17 上午 12:26:23


吸菸的危害

一般人對菸害的概念僅止於 ”吸菸對肺部有害” 或 “吸菸會得肺癌”,這樣的認知是遠遠不夠的,對於民眾的教育,我們強調的是:1)吸菸不只對肺部有害,而且是全身性的毒物。2)吸菸導致的癌症,也不只是肺癌而已。3)因吸菸而致死的人,比愛滋病、毒品、車禍、自殺及謀殺的總數還多[1]。吸菸者平均比一般人減少13-14年的壽命,每五個死亡的人,就有一人和菸害有關。全球每年有500萬人死於菸害,估計到2020年全球每年會有1,000萬人死於菸害。台灣則每年約有兩萬人死於菸害,如果維持目前的吸菸率,20年內台灣將有40萬人死於菸害,即使所有抽菸者現在馬上戒菸,20年後仍有20萬人死於菸害[2],可見菸害的影響是長久而深遠的,不是戒菸馬上就能解除危害。

戒菸藥物的分類

表一顯示美國FDA核准用於治療尼古丁依賴的第一線藥物,主要分為尼古丁藥物與非尼古丁藥物兩大類。所謂的尼古丁藥物主要包括經皮貼片(transdermal patch)、咀嚼錠(gum)、吸入劑(inhaler)與鼻噴霧劑(nasal spray),至於在歐洲與澳洲地區尚核准使用喉錠(lozenge)與舌下錠(microtab)。非尼古丁藥物主要是Bupropion SR及Varenicline兩項。

尼古丁替代療法(nicotine replacement therapy,簡稱NRT)

尼古丁藥物的作用原理很簡單,戒菸的病患頓時喪失尼古丁,會產生尼古丁戒斷症狀,如焦慮、不安、易怒、注意力不集中等,此時補充尼古丁,可以減輕症狀,協助病患度過戒菸最難過的階段。等到病患習慣不抽菸,再減輕尼古丁劑量,最後達到完全戒菸的目的。因為尼古丁在肝臟代謝,口服之後經腸肝循環至肝臟代謝分解,無法產生效用,所以沒有口服劑型。尼古丁製劑的各種劑型,其實都是經皮膚吸收,例如咀嚼錠是在口腔黏膜吸收,吸入劑也是在口腔黏膜吸收,並非進入氣管。療程建議3個月以內,少部分病人可能需要長期使用。尼古丁並非致癌物,雖然對於心臟血管系統有不利影響,短期使用尼古丁製劑並不會加重心血管疾病,長期使用至少比繼續抽菸對身體的危害小。


尼古丁替代療法安全有效,但是國內醫師礙於健康局低額給付的關係,往往沒有處方足量的尼古丁藥物,導致成效不佳。對於一天一包菸的病人,貼片應處方最大劑量(信東淨菸15號或諾華克菸30號),口嚼錠一天至少5片,才有足夠的療效。對於困難戒菸的病人,使用合併治療效果更好,建議貼片搭配任何一種短效製劑,如口嚼錠、吸入劑或舌下錠。雖然合併使用可能吸收比較大量的尼古丁,臨床經驗病人罕有身體不適的情形。

尼古丁替代療法的侷限

吸菸者的血中尼古丁濃度上升迅速,只要幾秒鐘便可以到達腦部,並且尖峰值很高。尼古丁替代療法比較緩慢而穩定的釋放尼古丁,無法到達吸菸時的尖峰濃度,故無法完全壓制菸癮。臨床經驗許多病人使用尼古丁製劑以後,還是有抽菸的衝動。理論上使用尼古丁製劑以後病人不應抽菸,但事實上許多病人一邊用用藥一邊抽菸,並沒不舒服的症狀,故吸菸的正向回饋機制也沒有受到壓制。由於上述現象,使用尼古丁藥物的6個月成功率約在20%左右,不算是很理想的成效。另外尼古丁製劑會使心跳加快,血壓上升,不適用於不穩定心絞痛、急性心肌梗塞或心律不整的病人,也限制了尼古丁製劑的用途。


Bupropion SR(Zyban, 耐菸盼)與Varenicline(Champix, 戒必適)

這兩種藥物皆屬非尼古丁戒菸藥物,其作用機轉皆與神經傳導物質,尤其是多巴胺(dopamine)有關。Bupropion SR是多巴胺-新腎上腺素再吸收抑制劑(dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor, DNRI),為自成一類的抗憂鬱劑,與一般常用的SSRI不同,並非透過血清素的機制,其戒菸效果是被意外發現的。為了突顯其戒菸效果,所以廠商另外取了Zyban的商品名,其實與Wellbutrin是同成分,同劑量的藥物。在一個臨床試驗中,Bupropion SR的12個月戒菸率為30.3%,顯著高於尼古丁貼片的16.4%與安慰劑的15.6%[4]。

Bupropion SR另一個引人注目的作用是能抑制戒菸期間體重的增加,在戒菸第7週的時候安慰劑組增加2.9公斤,Bupropion SR組僅增加1.5公斤,故被認為是害怕戒菸導致肥胖病人的理想藥物,然而其抑制體重的效果在長期追蹤後並不顯著[5]。因為同時具備抗憂鬱劑的作用,Bupropion SR是憂鬱症病患戒菸的首選藥物。其副作用為癲癇與失眠,尤其癲癇可能導致嚴重後果,故不適用於癲癇病史或厭食症、暴食症的患者。因為比尼古丁製劑效果優越,Bupropion SR曾經是極受推崇的戒菸藥物,直到Varenicline上市才改觀。

Varenicline是最新上市專門為戒菸治療而研發的藥物,既無尼古丁成分、亦不屬抗憂鬱藥物。其作用機轉與大腦內尼古丁α4β2乙醯膽胺受體(nicotine acetylcholine receptor, nAChRs)有關,為此受體之部分促效劑(partial agonist),而其最終的神經傳導物質為多巴胺,與Bupropion SR相似。其作用有兩方面,既可刺激受體模擬尼古丁的作用,減少對尼古丁的渴求與戒斷症狀,同時拮抗受體而降低吸菸之正向增強作用,服藥後再吸菸不會有滿足感。由於其特殊的雙重作用,使得戒菸的效果優於Bupropion SR及尼古丁製劑。


在2006年7月份的JAMA同時刊登了兩篇Varenicline的臨床試驗報告,人數皆約一千多人,結果極為接近,Varenicline組9至12週之持續戒菸率為44%,Bupropion SR組為30%,安慰劑為18%[6,7]。這兩篇報告證實Varenicline的療效明顯優於Bupropion SR,爾後又有報告證實Varenicline效果優於尼古丁貼片[8],使得Varenicline被推薦為戒菸首選藥物。

在亞洲人的研究方面,一個研究收錄250名台灣人和韓國人,進行6個月的追蹤,結果9至12週的連續戒菸率為60%,遠超過安慰劑的32%[9]。另一個在日本進行的研究收錄618人,使用Varenicline 0.25mg bid 的研究組9至12週連續戒菸率為54.7%,0.5mg bid 為55.5%,1mg bid 為65.4%,安慰劑組為39.5%,分析顯示所有Varenicline的劑量皆顯著優於安慰劑。但是在長期的追蹤中,9至52週的連續戒菸率僅 1mg bid 組有顯著差異[10]。


Varenicline使用的問題

Varenicline主要的副作用是噁心和失眠,前者約佔30%,後者約佔15%,為不可忽視的問題,必須事先提醒病人。噁心大部分屬輕度至中度,病人多能忍受。為了使病人逐漸適應,Varenicline分成低劑量和高劑量兩種包裝,第一週先使用低劑量(0.5mg),前三天早晨服用一顆,4至7天早晚各服用一顆。第二週以後使用高劑量(1.0mg),早晚各服用一顆,飯後服用可以減輕噁心所造成的食慾問題。臨床經驗顯示輕微的噁心會讓病人厭惡抽菸,故其副作用也有戒菸的效果。

Varenicline會導致作夢增加,或清醒後記憶猶存的現象,影響睡眠,但發生率比Bupropion SR低。若病人實在無法入眠,可以僅服用早晨的劑量,一天一顆仍有戒菸的效果。

Varenicline服用後並非馬上有效,一般建議病人第一週繼續抽菸,至第二週服用高劑量後才戒菸。第一週繼續抽菸有助於分辨不舒服的症狀是由藥物所引起,而非戒斷症狀,第二週開始的不舒服則傾向為戒斷症狀。

Varenicline並無特殊禁忌症,亦無已知藥物交互作用,可以適用於心臟病,各種慢性病及長期服用其他藥物的患者,此為其優點之一,然而因為在腎臟代謝,腎功能不良患者必須減量。其懷孕用藥安全級數為C級,不適用於孕婦、哺乳及18歲以下青少年。

Varenicline在上市後發現有患者憂鬱自殺的個案報告,也曾引起國內媒體報導。FDA因此在去年底做過調查,結果無法證實自殺個案與藥物有因果相關,僅要求廠商必須加註可能引起神經精神症狀(neuro-psychological symptom)的警語。所謂神經精神症狀包括行為改變、情緒激動、情緒低落、有自殺意念和自殺行為,可能影響駕車或操作危險機器。建議服藥期間醫師必須注意這些症狀的發生,如果情形嚴重應終止戒菸,並繼續追蹤至症狀消失為止。

由於戒菸本身就有可能導致情緒低落,或之前的精神疾病加劇,建議無論患者是否使用Varenicline或其他藥物,皆應注意其神經精神症狀,此乃照顧戒菸病人之基本態度。


Varenicline之成本效益

雖然Varenicline療效卓著,但是因為價格昂貴,使得臨床醫師在介紹給病人使用時有所顧忌,尤其在健康局的低額給付政策之下,相較於尼古丁製劑自費額高出甚多。有一篇荷蘭的研究使用Benefits of Smoking Cessation on Outcomes (BENESCO)的電腦模擬程式,比較Varenicline、Nortriptyline、Bupropion及尼古丁製劑的成本效益,分析COPD、肺癌、心血管疾病、中風及氣喘的流行病學資料,結果發現雖然Varenicline價格較高,但是效果也比較好,品質校正生命年(quality-adjusted life year,QALY)相較於Nortriptyline是1650歐元,自助式戒菸是320歐元,如果以民眾願意付出的5000歐元/QALY計算,Varenicline有80%的機會比Bupropion和尼古丁製劑更有成本效益,60%的機會比Nortriptyline更有成本效益[11]。在美國以相同的電腦程式模擬分析,在追蹤20年及終身的模式中,Varenicline皆優於Bupropion、尼古丁製劑及自助式戒菸。如果25%的美國吸菸者使用Varenicline戒菸,和自助式戒菸相比,可以減少14萬4千人的死亡,26萬1千名氣喘、COPD、心血管疾病、中風及肺癌的個案[12]。

現在台灣生活水準提高,民眾願意付出更多的費用以獲得較高品質的醫療服務,尤其經年累月抽菸的費用比Varenicline一個療程的費用高出甚多,只要向病人說明戒菸的成本效益,大部分病人能接受使用Varenicline戒菸。

結語

藥物治療可以提高戒菸二至三倍的成功率,除非有相關禁忌症或是孕婦、青少年,所有戒菸者皆建議使用藥物。從尼古丁製劑、Bupropion至Varenicline,戒菸藥物經歷了三次革命,目前以Varenicline效果最好,最具成本效益。如果因為經濟因素選擇尼古丁替代療法,應注意其正確使用方法,以達到最佳的療效。


參考文獻
1.美國CDC菸害網站 http://www.cdc.gov/tobacco/

2.溫啟邦,台灣菸草與健康圖鑑。聯合醫學基金會,2004

3.門診戒菸治療醫師訓練計畫基本教材。衛生署國民健康局,2008

4. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-91.

5. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-202.

6. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial.JAMA 2006;296:56-63.

7. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47-55.

8. Aubin HJ, Bobak A, Britton JR, et al. Varenicline vers

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姿姿叫(doris) 於 2008/12/15 下午 11:13:33 回應 |
請問醫師:
我們國內..是否也有這樣的助戒藥物可以取得呢..我指Varenicline
謝謝~
因為我b肝帶原已23年之久..那胃潰瘍也剛治好..
最近在使用吸入器來戒煙
但精神一直無法集中..
無法如常工作的現象一直在影響著我

謝謝您的大作
讓我明白了很多戒斷的症狀

也先謝謝您的幫忙解惑


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泡泡龍(fjguo) 於 2008/12/16 下午 02:12:20 回覆
Varencline 在台灣已經上市一年,中文名稱叫戒必適,可以打電話到各大醫院戒菸門診詢問,或者大一點的藥房可能也有。戒必適在腎臟代謝,不會影響肝功能喔。

其實如果尼古丁吸入劑有效,繼續使用也可以,戒斷症狀通常不會超過1個月,忍耐一下就過去了,加油喔 .....
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